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吉林:大病保险覆盖城乡 避免群众因病致贫

2016-02-22 11:19:00 来源:新华社

吉林省是全国率先达到《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》要求的省份之一,早在2012年就建立了城乡居民大病保险制度,确立大病保险补偿支付比例为50%至80%。通过大病保险和原有医保进行“两段式”保障叠加,吉林极大缓解了群众因病致贫、返贫问题。不过,现阶段大病医保报销手续依然繁琐,大病保险政策“精准扶贫”作用不明显,还一定程度上诱导部分不合理就医需求,给医保资金带来一定压力。

  大病保险避免灾难式医疗支出

  吉林省安图县福兴村的56岁村民刘祥义,因不久前干农活时突发脑出血,被送进安图县人民医院。“命是保住了,但他之前一个月赚1600多块钱,是家里的顶梁柱。看到他病倒,我一度觉得生活没啥指望了。”刘祥义的妻子李秀杰说。

  通过大病保险与新型农村合作医疗保险的叠加,李秀杰不仅在办理入院时一分钱没交,而且还被告知她丈夫的报销比例接近85%,最后出院只需自付5000元左右的费用。李秀杰告诉记者,大病保险政策让她重拾了面对生活的勇气。

  吉林省四平市铁西区南河社区41岁居民李建国,身患弥漫性轴索损伤,住院3个月共发生医疗费用19.7万元。按照大病保险政策,当地医保部门为其报销医药费16.3万元,比大病医保政策出台前多报销了44000元。

  目前,吉林省统一的“基本+大病”两段式医保体系已经形成。除按城镇居民医保或新农合报销外,对住院合规医疗费用中自付部分年累计超过起付线(今年为11000元)的费用按分段式进行报销:如起付线以上1元-1万元(含1万元)报销50%,1万-5万元(含5万元)区间每增加1万元,报销比例提高1%;5万-10万元(含10万元)报销65%;10万元以上报销80%,30万元封顶。

  吉林大学第一医院医疗保险管理部主任王建国表示,大病保险使在吉大一院就诊的城乡大病患者自付费比例由2012年时的42%,下降到2014年的31%左右。“针对医保报销偏少农民的以及城市困难群体,大病保险真正‘兜’住了民生的‘底线’。花得越多,报销比例也越高,大病保险避免了大病对困难家庭的‘毁灭性’打击。”王建国说。

  “三座大山”影响福祉落地

  吉林省人力资源和社会保障厅副巡视员、省社会医疗保险管理局局长王喆介绍,吉林省之所以能提前两年完成国务院城乡居民大病保险文件要求,主要是因为做到了以下三点:一是两段式医保体系叠加,进一步放大了保障绩效;二是在保障层次上将“居民补充医保”与“大病保险”两个层次合并,发挥医保制度的整体效能;三是组织实施上不搞地区试点,全省同步启动,这有力地保障了全体参保人的合法权益。

  不过记者在调查中了解到,吉林省大病医保政策在具体实施和发展过程中仍面临三方面问题,影响到好制度进一步发挥效能。

  首先,大病保险基金筹资渠道较为单一。吉林省目前从基本医疗保险基金中划拨大病保险资金,个人不缴费,随着大病患者就医需求被逐渐激发出来,造成基本医保基金吃紧,大病基金压力迅速增大。由于对医院医保资金执行定额拨付形式,所以许多医院年底前就会将全年资金花光,或“寅吃卯粮”自己先垫钱给患者报销,或拒收医保患者。这很可能会影响到公立优质医疗资源的正常运转,年底涌入医院看病医保患者的相关权益也可能无法完全兑现。

  其次,新农合大病医保报销规则较为繁琐,这给农村大病家庭带来不便。在吉大一院的两段式报销体系下,新农合患者需要在医院完成新农合报销后,携带相关手续到中国人寿保险公司完成大病保险报销。“繁琐的报销规则和流程会给农民带来很大不便,且保险公司回款时间一般在两周以上,这无形中增加了农民的就医负担和就医压力。”王建国说。

  第三,大病保险资金给基层医疗机构“帮扶”有限。以吉林省安图县人民医院为例,如今每月能拿到新农合医保资金补偿52万元,城镇居民医保资金补偿20万元。“基层医院报销比例高,次均费用少,医疗水平相对低,所以目前每个月走的大病保险资金量特别小,小到我们从来都不统计。”安图县人民医院院长云庆军说。医保资金不能为基层医疗机构所用,也在一定程度上限制了基层医疗机构的发展,影响到分级诊疗更好推行。

  基层建议大病“精准扶贫”

  《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出,到2017年,建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难式医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。针对大病保险城乡全覆盖三年多时间来所遇到的问题,基层对大病保险未来的发展走向提出三条建议。

  一是进一步简化报销流程,并设法开辟新的医保基金融资渠道。鉴于当前新农合患者大病保险报销仍然要去保险公司核对病例和资金明细等相关情况,基层医患群体建议在推动大病保险商业化的同时,进一步简化流程,最好能像山东、安徽等省份一样实现网络化即时结算,让群众结算时省钱、方便。

  此外,国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立说,也可尝试通过福利彩票来解决大病医保目前面临的融资窘境。

  二是推进分级诊疗,让大病保险制度能惠及更多基层医疗机构。为壮大基层医疗机构实力,宜科学、精细地确定大病保险年度缴费水平和起付标准。对一些明确可在基层医疗机构诊治的大病,可与上级医疗机构适当拉开报销比例,把最优质的医疗资源留给急重症患者,合理引导患者向基层医疗机构分流。

  最后,未来的大病保险可能会走“精准扶贫”之路。基层反映,鉴于许多大病都与遗传基因相关,不少大病家庭世代都因诊治大病“人财两空”,因此今后在细化缴费细则方面,或会考虑对有较明显遗传因素影响的大病家庭予以政策倾斜、重点帮扶,拿出一部分资金做好大病预防工作。这样能使大病资金的使用更加安全、高效,使多元利益诉求在多层次医疗保障体系中得到合理安排。